Questionario funzionamento sociale e lavorativo

Genere

Maschio
Femmina
Altro (specificare)

Età

Età in anni compiuti

Stato civile

Single (Celibe/Nubile, Divorziato/a o separato/a, Vedovo/a…)
Coniugato/a o unito/a civilmente

N° figli

per “nessun figlio” inserire il numero 0

Situazione abitativa

Con chi vivi?

da solo
con qualcuno

Situazione lavorativa

Che lavoro svolge attualmente?

Contratto di lavoro

Lavoro autonomo
Lavoro dipendente

Anzianità lavorativa totale

Da quanto tempo lavora?

Meno di 5 anni
tra 5 e 10 anni
tra 11 e 20 anni
Più di 21 anni

Negli ultimi 12 mesi è stato affetto da una o più delle seguenti malattie o condizioni patologiche di lunga durata?

Possibili più risposte. N.B.: Il termine “lunga durata” si riferisce a malattie o problemi di salute che durano da almeno 6 mesi o si prevede che durino per almeno 6 mesi.

Utilizza farmaci abitualmente?

Se si, quanti al giorno?

compagnia...), di bollette…)

Ha mai fatto accesso al pronto soccorso senza essere ricoverato?

Se si, quante volte?

È mai stato ricoverato in ospedale?

Se si, quante volte?

Negli ultimi 12 mesi, ha fatto assenze dal lavoro per motivi di salute?

SI, complessivamente meno di 10 giorni di assenza
SI, complessivamente tra 10 e 60 giorni di assenza
SI, complessivamente oltre giorni di assenza
NO

N.B.: Consideri ogni tipo di malattia, disturbo, lesione o altro problema di salute per cui si è assentato dal lavoro.

È mai stato visitato da un medico competente in azienda (sorveglianza sanitaria)?

■ FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO: WSAS (Mundt et al., 2001)

Il funzionamento sociale e lavorativo (WSAS) misura il grado di compromissione delle attività di vita quotidiana e lavorativa (ad esempio, prendersi cura di sé e degli spazi dove si vive, la capacità di lavorare o di studiare) a causa di un disturbo psicologico. Punteggi elevati sul WSAS indicano una maggiore disabilità e sofferenza, suggerendo un funzionamento sociale e lavorativo significativamente peggiore.

FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO - WSAS di JC Mund, IM Mars, MK Shear e JH Greist (2001)

I problemi e i sintomi spesso influenzano la capacità della persona di svolgere determinati compiti quotidiani. Se succede così anche nel suo caso, prenda in considerazione ogni sezione del questionario e valuti quanto i problemi/ sintomi compromettono il suo funzionamento. Valuti, in particolare, se ci sono stati cambiamenti determinati proprio dai suoi problemi e sintomi ed esprima liberamente il suo punto di vista, la sua impressione soggettiva.

Se non lavora o non studia per ragioni che non sono legate al suo problema, segni qui

Non lavoro / non studio

Per rispondere, segni il numero che meglio esprime la sua diminuzione del funzionamento, secondo questa scala:

per nulla

poco

abbastanza

molto

moltissimo

Punteggio totale