Questionario benessere psicologico generale

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Genere *

Maschio
Femmina
Altro (specificare)

Età *

Età in anni compiuti

Stato civile *

Single (Celibe/Nubile, Divorziato/a o separato/a, Vedovo/a…)
Coniugato/a o unito/a civilmente

N° figli *

per “nessun figlio” inserire il numero 0

Situazione abitativa

Con chi vivi? *

da solo
con qualcuno

Situazione lavorativa

Che lavoro svolge attualmente? *

Contratto di lavoro *

Lavoro autonomo
Lavoro dipendente

Anzianità lavorativa totale

Da quanto tempo lavora? *

Meno di 5 anni
tra 5 e 10 anni
tra 11 e 20 anni
Più di 21 anni

Come va in generale la sua salute? *

Molto bene
Bene
Né bene né male
Male
Molto male

Negli ultimi 12 mesi è stato affetto da una o più delle seguenti malattie o condizioni patologiche di lunga durata?

Possibili più risposte. N.B.: Il termine “lunga durata” si riferisce a malattie o problemi di salute che durano da almeno 6 mesi o si prevede che durino per almeno 6 mesi.

Negli ultimi 12 mesi è stato affetto da una o più delle seguenti malattie o condizioni patologiche di lunga durata? *

NESSUNA PATOLOGIA
Patologie respiratorie (es. asma, bronchite cronica, enfisema…)
Patologie del tratto gastroenterico (es. gastrite, colite, stipsi, diarrea…)
Patologie dell’apparato cardiocircolatorio (es. ipertensione arteriosa, infarto, aritmie…)
Patologie muscolo-scheletriche (es. artrosi, mal di schiena, fibromialgia…)
Patologie neurologiche cronico-degenerative (es. sclerosi multipla, SLA, sindrome del tunnel carpale…)
Tumore maligno (inclusi linfoma/leucemia)
Diabete mellito
Patologie renali
Depressione
Ansia
Altro (specificare)

Altro (specificare) *

Utilizza farmaci abitualmente? *

Se si, quanti al giorno?

Se si, quanti al giorno? (Utilizza farmaci abitualmente?) *

Ha mai fatto accesso al pronto soccorso senza essere ricoverato? *

Se si, quante volte?

Se si, quante volte? (Ha mai fatto accesso al pronto soccorso senza essere ricoverato?) *

È mai stato ricoverato in ospedale? *

Se si, quante volte?

o grado minore

Se si, quante volte? (È mai stato ricoverato in ospedale?) *

Negli ultimi 12 mesi, ha fatto assenze dal lavoro per motivi di salute? *

SI, complessivamente meno di 10 giorni di assenza
SI, complessivamente tra 10 e 60 giorni di assenza
SI, complessivamente oltre giorni di assenza
NO

N.B.: Consideri ogni tipo di malattia, disturbo, lesione o altro problema di salute per cui si è assentato dal lavoro.

È mai stato visitato da un medico competente in azienda (sorveglianza sanitaria)? *

Secondo l’ultimo giudizio di idoneità alla mansione specifica è stato giudicato: *

idoneo
idoneo con limitazioni/prescrizioni
non idoneo

■ BENESSERE PSICOLOGICO GENERALE: GHQ-12 (Goldberg et al.,1997)

Strettamente connesso alla salute mentale, il benessere psicologico è assai difficile da definire perché è mutevole nel corso del tempo e varia da individuo a individuo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità con l’ormai celebre slogan “Non c’è salute senza salute mentale” ci dice che la definizione di salute mentale è imprescindibile da quella di salute in senso più ampio, e che il benessere psicologico non può più essere considerato marginale nella vita di una persona.

Questionario sul Benessere Psicologico GHQ-12 di Goldberg et al. (1997)

1. Nelle ultime due settimane si è sentito: in grado di concentrarsi su ciò che stava facendo? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

Es. Riesce a seguire il filo del discorso, a concentrarsi nella lettura, sul lavoro etc.

2. Nelle ultime due settimane si è sentito: di aver perso molto sonno tanto da preoccuparsi? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

3. Nelle ultime due settimane si è sentito: di essere produttivo (aver fatto tante cose) nella maggior parte delle attività? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

4. Nelle ultime due settimane si è sentito: in grado di prendere decisioni nella maggior parte dei casi? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

5. Nelle ultime due settimane si è sentito: costantemente sotto pressione? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

6. Nelle ultime due settimane si è sentito: di non essere in grado di superare le difficoltà? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

7. Nelle ultime due settimane si è sentito: in grado di ritagliarsi del tempo libero e goderne? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

8. Nelle ultime due settimane si è sentito: in grado di risolvere i suoi problemi? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

9. Nelle ultime due settimane si è sentito: infelice o depresso? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

10. Nelle ultime due settimane si è sentito: come se avesse perso la fiducia in se stesso? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

11. Nelle ultime due settimane si è sentito: come se avesse minore stima di sé? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

12. Nelle ultime due settimane si è sentito: con uno stato emotivo nel complesso felice? *

Più del solito
Come al solito
Meno del solito
Molto meno del solito

Punteggio totale

$0.00

Situazione abitativa

Situazione lavorativa

Anzianità lavorativa totale

Negli ultimi 12 mesi è stato affetto da una o più delle seguenti malattie o condizioni patologiche di lunga durata?

■ BENESSERE PSICOLOGICO GENERALE: GHQ-12 (Goldberg et al.,1997)

Questionario sul Benessere Psicologico GHQ-12 di Goldberg et al. (1997)